Thời gian qua, nhiều hành vi vi phạm, trục lợi quỹ BHXH, BHYT đã được cơ quan BHXH một số địa phương trên cả nước phát hiện, chấn chỉnh, kịp thời tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam và đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, xử lý theo quy định.
Cụ thể, đối với việc trục lợi quỹ BHXH ngắn hạn, người lao động (NLĐ) thông qua cơ sở khám chữa bệnh (KCB) để mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH. Qua đó, cơ sở khám chữa bệnh cũng trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.
Ngoài ra, nhằm trục lợi quỹ BHXH, đơn vị sử dụng lao động (ĐVSDLĐ) đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với NLĐ đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động… Hoặc ĐVSDLĐ và NLĐ thỏa thuận nhau chỉ đóng 06 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 06 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...
Đối với lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT.
Đồng thời, áp sai giá dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt; tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được thực hiện không đảm bảo điều kiện theo quy định về thời gian, nhân lực, phạm vi hoạt động chuyên môn; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh; thanh toán chi phí tiền giường nội trú nhưng thực tế bệnh nhân không nằm viện, thanh toán trùng ngày điều trị nội trú giữa các cơ sở khám chữa bệnh...
Trước tình trạng trên, nhằm đẩy mạnh việc phòng, chống, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHXH tỉnh Long An đã thường xuyên, chủ động nắm bắt tình hình và có các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các huyện, thị xã tăng cường phối hợp với các ban, ngành, đặc biệt là cơ quan điều tra để kịp thời phát hiện, xử lý các hành vi vi phạm.
Trong công tác thu và giải quyết chế độ BHXH, BHXH tỉnh tăng cường quản lý thu về đối tượng đóng, mức đóng, phương thức đóng BHXH, BHTN, BHYT và đẩy mạnh rà soát, đối chiếu, xác minh trước khi giải quyết các chế độ BHXH, theo hướng vừa đảm bảo kịp thời, đầy đủ quyền lợi của người lao động, vừa tuân thủ đúng quy định của pháp luật hiện hành; trong đó, đặc biệt lưu ý đến các trường hợp đề nghị tăng mức đóng BHXH cao bất thường hoặc chỉ đóng BHXH 06 tháng trước khi sinh con.
Trong công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh tăng cường kiểm tra, rà soát chi phí khám chữa bệnh BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT bằng việc thực hiện giám định điện tử, giám định hồ sơ trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT, giám định chuyên đề của BHXH tỉnh và của BHXH Việt Nam; tổ chức kiểm tra, xác minh việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với các cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu bất thường như: gia tăng số lượng cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH được cấp tập trung vào một số bác sĩ hay tập trung vào một số đơn vị sử dụng lao động… để chấn chỉnh, xử lý kịp thời việc cố ý trục lợi quỹ BHXH, BHYT. Xem xét, kịp thời tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT được xác định là có hành vi vi phạm; kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý nghiêm đối với các đơn vị, doanh nghiệp, cá nhân có hành vi vi phạm pháp luật về thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHTN, BHYT để đảm bảo quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHXH, BHTN, BHYT.
Xác định công tác tuyên truyền có tầm quan trọng cao trong triển khai thực hiện chính sách BHXH, BHYT, song song với các giải pháp, BHXH tỉnh đẩy mạnh hoạt động truyền thông bằng nhiều hình thức như qua báo, đài, Trang Thông tin điện tử, các trang mạng xã hội của BHXH tỉnh, tuyên truyền trực quan bằng băng rôn, tờ gấp, lồng ghép trong các cuộc hội nghị truyền thông tư vấn chính sách, pháp luật BHXH, BHYT… nhằm đưa tin cảnh báo đến người lao động về các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, các quy định, chế tài xử lý để kịp thời phát hiện, tố giác, răn đe các hành vi vi phạm; qua đó nâng cao ý thức chấp hành chính sách BHXH, BHYT của cá nhân, tổ chức.